おそらく最も感動的なのは、図書室に置かれた日本航空の全社員が記入した安全誓約のメッセージカードだろう。社員たちは、このセンターで体験したことは強烈で、安全対策の不備がもたらす結果を深く示していると語っている。開設直後の3年間で7万4000人がセンターを訪れ、その40％は外部からの訪問者だった。当センターの資料は、全従業員の新入社員研修でも使われている。
日本航空の社員は全員、「安全憲章」を印刷したカードも携帯している。これは、安全のプロとしての責任の背後にある心と使命を視覚的に思い起こさせる効果がある。日本航空は、この事故から学んだ教訓を組織の根幹に組み込み、失われた人命の記憶と安全の重要性の大きさを常に前面に押し出している。同社はこうした工夫を、標準的な業務手順を守り、すべてを正しく行うことを中心とした非常に強固な企業文化を構築するための手段として活用している。
この組織的な取り組みの証として、日本航空の機内で流される安全ビデオは、他社のビデオよりもはるかに踏み込んだ内容となっている。緊急時には手荷物をすべて置いていくことの重要性を強調し、ルールに従わない場合の深刻な影響を説明している。
これとは対照的に、ほとんどの航空会社はこの点をかなり軽く取り上げている。最近の緊急避難事例でも多くの乗客が機内持ち込み手荷物を緊急脱出スライドに降ろし、避難の妨げになったことが確認されている。今年初めの羽田の事故の際、乗員乗客全員が無事に脱出できたのも、この点が重要な要素になったのかもしれない。
深い学びを業界全体に
リスクの高い業界における安全の重要性を考えると、今回の羽田の事故は、たとえ事故がなくても、安全文化に継続的に投資し、組織的な学びを根付かせることの重要性を強く思い起こさせる。結局のところ、過去の出来事から学ぶことが、将来のエラー発生を防ぐ最善の方法なのだ。
だが日本航空のアプローチに見られるように、深く、感情に踏み込む学習は、多くの組織にとって容易でも快適でもない。間違いを認め、失敗に立ち向かい、責任のリスクに身をさらす必要があるかもしれない。
また、これまで当然とされてきた既存の前提、規範、ルーチンに疑問を投げかける必要もある。だが、今回の羽田の事故を見ればわかるように、このような課題に取り組むことの利点は、学ぶ内容を制限することによるコストを上回ることが多い。
残念ながら、事故から学ぶというときに、それが表面的なものに留まることは少なくない。大惨事が発生した当時に組織にいた人々は、将来の発生を防ぐために何をすべきかを学んだかもしれないが、そのような組織的知識は、10年以上経つと失われてしまうことが多い。
私は、何年も前に重大な事故が起きた組織で話をしたときに、そこから得た具体的な教訓を覚えている従業員がほとんどいなかったという経験を何度かしている。それどころか、事件からほんの数年後でさえ、将来の事件発生を防止する方法をほとんどの人が理解していない組織も多い。
40年近く前の事故の記憶を忘れないことによって「羽田の奇跡」を可能にしたと思われる日本航空のように、歴史的な出来事を、世代を超えて記憶する企業はあまりにも少ない。組織としての学びを可能にするために、あなたは何をしているだろうか。