請求の2～3％は支払いに該当しない

個人保険の保有件数上位5社（日本、アフラック、第一、かんぽ、明治安田）において、請求があったにもかかわらず支払いに該当しなかった件数の割合を、2019年度・2020年・2021年度の3年度分にわたって示したものが図表1です。

【図表1】支払いに該当しない割合
各社HP「保険金のお支払い状況」より筆者作成。アフラックの2019年度、2020年度上半期は個別に確認

生命保険協会が策定した基準に則って各社が公表している資料をもとに作成しています。新型コロナ感染症関連の請求が急増したのは2022年3月以降ですから、まだその影響は反映されていません。アフラックが毎年度1％前後ですが、それ以外は2～3％程度の非該当率で推移しています。

非該当率については、保険会社がどのような商品を中心に販売しているかによって出方が異なるのではないかと思います。支払事由の複雑な特約が数多く付加された商品だと、「出ると思ったのに出なかった」という事態は起こりがちです。また、同じような保障内容で支払事由がほぼ同じ文言であっても、保険会社によって支払基準が異なることもあります。

「支払事由に該当しない」が圧倒的に多い

非該当となる理由は次の6つに分類されています。

支払事由に該当せず：約款に定める保険金の支払事由に該当しない
免責事由に該当：約款に定める免責事由に該当した
告知義務違反による解除：契約時の告知の際に、故意または重大な過失により事実を告知しなかったか、事実でないことを告知し、契約または特約が解除された
詐欺による取消・無効：契約の際に詐欺行為があり、契約または特約が取消しまたは無効となった
不法取得目的による無効：契約の際に、保険金・給付金を不法に取得する（させる）目的があり、契約または特約が無効となった
重大事由による解除：保険金・給付金を詐取する目的で故意に事故を起こした場合や、請求に際して診断書偽造などの詐欺行為があり、契約または特約が解除された

図表2は非該当となった理由ごとの件数を示したものです。2021年度下期だけで10万件を超えていますが、5社に共通するのは「支払事由に該当せず」が桁違いに多いこと。さらにその内訳をみると、日本、第一、明治安田は手術給付金において、アフラックは入院給付金において最も多くなっていました。「入院したら」「手術したら」という、一見分かりやすそうな保障で非該当が発生していることに注意が必要です。

【図表2】2021年度下期の支払非該当の内訳
各社HP「保険金のお支払い状況」より筆者作成。