藤原たちは市の調査でも迫れなかった事実をあぶりだすため、220人余りの在職者全員にアンケートを取り、さらに退職者を含む職員ら約110人にヒアリングを実施した。それまでに神戸市が行ったアンケートとは一線を画し、病院の協力も引き出して可能な限りの内部資料も調べた。

職員が問題にしたのはまさに「カビ」

それら職員たちの回答の中で、改善を訴える声として多かったのが「カビ」だった。

病院の敷地は、雑木林に囲まれ、近くに川が流れ、標高にして周辺から15メートルほど低いくぼ地になっている。立地的に湿気が溜まりやすく、風が抜けにくい。カビは繁殖しやすかった。