アピアランスケアとして必要とされる乳房再建
日本女性が罹患するがんの中でもっとも多い乳がん。その罹患率は増加の一途をたどっている。生涯のうちに乳がんになる女性の割合は、50年前は50人に1人だったのが、現在は9人に1人と言われ、年間9万人以上が乳がんと診断されている。
発症年齢を見ると、30代後半から罹患率が増加し始め、40代後半から60代後半でピークを迎える。仕事や子育て、親の介護など社会的役割が大きい時期に罹患しやすいのが乳がんの特徴と言える。その一方で、ステージI、IIの10年生存率は約9割と、早期発見・治療によって治りやすいがんでもある。治療後の長い人生を考えれば、QOL（生活の質）を踏まえた治療を選択することが大切になるだろう。
がん対策推進基本計画にも盛り込まれ、近年注目を集めているのが、外見（アピアランス）の変化に起因するがん患者の苦痛を軽減する「アピアランスケア」という考えだ。がん治療に伴う外見の変化と言えば、脱毛を思い浮かべる人は多いだろう。ウイッグや医療用帽子もアピアランスケアに含まれる。乳がん患者の場合、手術で失ったり、変形したりした乳房を新たに作る「乳房再建」もそのひとつとして注目されている。
「命があればもうけもの」からQOLを重視する治療へ
乳がん手術によって胸を失うと、さまざまな不自由・不便さが生じる可能性がある。周囲の目が気になって温泉などの公衆浴場に行けない、胸パッドのズレが気になって思い切り身体を動かせない、左右のバランスが悪く肩がこる……など。鏡に映る自分の姿を見るたびに、乳がん患者だったことを思い知らされ、つらい思いをする人も少なくないという。
がん研究会有明病院サバイバーシップ支援室長で乳腺外科医の片岡明美医師は、現在のがん治療にアピアランスケアは不可欠だと話す。
「ひと昔前は、治療を最優先にして、外見の変化は後回しにしがちな傾向が医療者の間でもありました。“命は助かったんだから、乳房を失っても仕方ない”という考えがあったことは反省すべき点です。治療の進化に伴い、乳がんの予後は良好になってきました。そこで、より重視されるようになったのが、治療後の長期的な社会生活を充実させ、患者さんが自分らしく生きること。外見の問題を解決するアピアランスケアは、現代のがん治療に不可欠なものになっています」
ところが、乳房再建率はアメリカが40％、韓国が53.4％なのに対し、日本は17％と極端に低い数字だ（図表1）。
「乳がん罹患者を対象としたアピアランスケアに関する調査」（※）によると、罹患後に気になった外見の変化で最も多かったのが「手術による傷跡」（49.7％）で、「手術による乳房切除（全摘）」（31.6％）、「手術（部分切除）による胸の変形」（31.5％）と乳房に関する回答が上位に入った。しかしながら、外見の変化に対しての対処法は、「ウイッグや医療用帽子による脱毛のカバー」が45.9％なのに対して、「乳房再建手術」は9.2％と少数にとどまった。乳房再建率の低さにはどのような背景があるのだろうか。
※乳がん罹患者を対象とした「アピアランスケア」に関する調査（アッヴィ合同会社アラガン・エステティックス 2023年8月実施）
乳房再建のために休暇をとることを言いにくい
日本では「乳房再建」という言葉自体のなじみも薄く、どのような手術なのか一般的にはまだ知られていない。自身も乳がんを罹患し、2008年に乳房再建を経験したNPO法人エンパワリング ブレストキャンサー理事長の真水美佳氏は、乳房再建にはさまざまなハードルが立ちはだかると指摘する。
「われわれが2013年から続けているアンケート調査でも、乳房再建のハードルとして、再建のために休職することを職場に言いにくいという声や、周囲の無理解が多く寄せられます。“命が助かったんだから、乳房がなくても仕方ない”、“高齢だから再建は必要ない”といった偏見や、美容目的の豊胸と同じように捉えられることもあると聞きます」
加えて、首都圏と地方との医療格差も大きい。地方では乳房再建を行う専門医の数が少なく、病院の選択肢も限られている。家の近くに希望する乳房再建術を受けられる病院がなく、結果的に不本意な術式になってしまったというケースもあるという。
現在、日本では乳房再建手術は保険適用（自家組織再建は2006年に保険適用、人工物再建は2013年に保険適用）だが、主治医から積極的な情報発信がなく、保険適用で再建ができることを知らなかった乳がん患者も実際にいたという。
「乳房再建に関する理解を広げ、再建を望む人は年齢を問わず、誰でも一定水準の再建手術を受けることができるよう、社会全体の理解と医療の均一化が必要です」（真水氏）
乳房再建手術は保険適用で実質負担は9万〜14万円
乳房再建手術とはどのような手術なのだろうか。これまでに1万件以上の人工物（インプラント）による乳房再建手術を行ってきたブレストサージャリークリニックの岩平佳子医師はこのように説明する。
「乳房再建手術は時期によって、一次再建（乳房を切除するのと同時に再建を行う）と二次再建（過去に切除した胸に対して再建を行う）に分けられます。また、手術方法はインプラントを使う方法、自家組織（お腹や背中など他の部位から筋肉や脂肪組織を移植）を使う方法、インプラントと自家組織を併用する方法があります。いずれの術式も保険適用です」
インプラントを使って再建する場合は、エキスパンダー（縮んだ皮膚組織を拡張させるためのシリコン製の風船のようなもの）を挿入し、1〜2カ月に1度のペースで通常6カ月以上かけて外来で生理食塩水を注入し、組織を拡張させる。十分伸びたところで、その人の胸の大きさに合わせたサイズのシリコンインプラントに入れ替える手順だ。
「保険適用のインプラントは現在3社で、さまざまな形・サイズがある。乳輪乳頭の位置や、幅・高さ・厚みに合わせて最適なインプラントを選びますが、患者側からも自分のライフスタイルを積極的に発信してくれれば、その人に最も合うインプラントを選ぶヒントになります。医師とのコミュニケーションは非常に大事です」（岩平医師）
再建時期と術式ごとのメリット・デメリットを解説
再建のタイミングや術式例のそれぞれのメリット、デメリットを岩平医師に解説いただいた。
再建のタイミング
一次再建
メリットは乳がん手術と同時に再建を行うため、乳房の喪失感が軽くなること。デメリットは、乳がん手術までの短い期間で、再建に関するさまざまな意思決定をしなくてはならないこと。
二次再建
乳がん治療からしばらく経ってから再建手術を行うので、再建について考える時間がたっぷりあることがメリット。乳がん手術とは別の病院で再建を行うという選択肢もある。デメリットとしては目覚めたときに乳房の喪失感を感じやすいこと。
手術方法
インプラントによる乳房再建
メリットは手術時間が短く、身体への負担が少ないこと。デメリットは感染や破損が起きた場合、インプラントを取り出す必要があること。保険適用になっているエキスパンダーとインプラントによる再建の手術費用は、エキスパンダーが10万〜20万円、インプラントが30万円。高額療養費制度を利用すると実質的な負担額は9万〜14万円程度。
メリットは血液の通ったやわらかい乳房を再建できること。デメリットはお腹や背中など組織を取り出す部位に傷が残ること、手術時間・入院期間が長くなること。インプラント以上に医師の技量が問われるため、医療機関の見極めが大切になる。保険適用になっている自家組織による再建の手術費用は、30万〜60万円。高額療養費制度を利用すると実質的な負担額は9万〜14万円程度。
乳輪は医療用タトゥーで再建する方法、健側から移植する方法、鼠径部など他の部位から移植する方法がある。乳頭は健側から移植する方法、再建された皮膚の一部を切って立体的に形成する方法、タトゥーで立体感を出す方法がある。
新型コロナウイルスのパンデミックも乳房再建に大きく影響をあたえた。乳房再建は一部の病院で「不要不急」とされ、見合わせる動きがあったという。
「現在でも一次再建はおろか、二次再建もストップしている医療機関があると聞きます。乳がん手術で乳房を切除したまま、再建ができず置き去りになっている患者さんは明らかに増えている。これは非常に残念なことです」（岩平医師）
高齢者だから“乳房再建は不要”という大きな誤解
一方で、リモートワークなど働き方が多様化したことで、仕事と乳房再建を両立できた例も。まとまった休みが取れず乳房再建をあきらめていた人が、病室でリモートワークをしながら乳房再建手術に踏み切れた例もあったという。また、高齢者の乳房再建に対する世間一般のバイアスも見逃せない。
「高齢者だから乳房再建が不要というのも大きな誤解。高齢者でもエキスパンダーで皮膚を伸ばすことはできますし、私のクリニックで乳房再建を行った最高齢の方は、70歳のときに乳がん手術を受けた当時91歳の患者さんでした。再建して大好きな温泉を再び楽しめるようになったそうです。乳房再建はQOLを考えるうえで大切な治療のひとつ。どんな場所に住んでいても、何歳の方でも、保険適用で乳房再建は可能であるということを多くの人に知ってもらいたい」（岩平医師）
「乳房再建はアピアランスケアとしての選択肢のひとつ。今後の人生をどう生きたいか、自分自身がどうしたいかしっかり考えたうえで、患者さん本人に選択してほしい。当事者はもちろん、周囲の人間も乳房再建について正しい知識を持つことが大事です。医療従事者としても患者さんの隠れたニーズや思いを引き出すことも大切だと考えています」（片岡医師）
乳がんの手術を受けても、乳房再建という選択肢があることを知っていれば、治療に立ち向かう力になるはず。まずは正しく理解したうえで、受けるか・受けないかを選択していきたいものだ。
