公的医療保険は、医療そのものを現物給付する。医学の進歩とともに受けられる医療も変わり、必要な治療が全国どこでも国が定めた公定価格で受けられる。所定の条件のもとに現金給付するだけの民間の医療保険は、公的医療保険の代わりにはなりえないのだ。

いざというとき役に立つのは、公的医療保険に関する知識を身につけておくこと。まずは自分が加入している健康保険にどのような保障があるのか調べてみよう。特に知っておきたいのは高額療養費の仕組みについてである。

現在、医療機関の窓口では医療費の3割を自己負担する。しかし、1ヵ月(暦月)に支払う自己負担額には、所得や年齢に応じた上限が設けられており、その限度額を超えた分については還付を受けることができるのだ。

自己負担限度額は所得に応じて3段階に分かれており、たとえば所得区分が一般の人は医療費が100万円かかっても自己負担するのは8万7430円。いったん窓口では3割の30万円を支払うが、8万7430円を超えた分の21万2570円は、申請すれば払い戻される仕組みになっている。

(図3)高額療養費があるため、入院・手術代が高くなっても大丈夫!
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(図3)高額療養費があるため、入院・手術代が高くなっても大丈夫!

治療が長引いた場合も、多数該当という配慮があり、医療費が高額になった月が直近12カ月以内に3回以上になると、4回目からは限度額が4万4400円(所得が一般の場合)に引き下げられる。この制度のおかげで、際限なく医療費がかかる心配はない(図3)。

ただし、お金が戻るのは申請してから3ヵ月ほど後になる。払い戻されるとはいえ、一時的に高額な医療費を負担するのが厳しいという人に対しては、高額療養費の支給見込額の8~9割を無利子で借りられる貸付制度がある。資金繰りに困ったときは加入している健康保険の窓口で相談してみよう。

07年4月から入院時の医療費は医療機関の窓口で「限度額適用認定証」を提示すれば、3割すべてを支払う必要はなくなった。定められた限度額の支払いだけですみ、還付申請の手間もいらない。限度額適用認定証は、加入している健康保険の窓口で発行してもらえるので、入院することがわかっている場合は事前に入手しておくといいだろう。ただし、限度額適用認定証が利用できるのは入院のみ。通院で医療費が高額になった場合や多数該当にあたる人は、還付申告が必要になる。

こうした制度を知っておけば、闇雲に医療費の不安に怯えることもないだろう。私たちの周りにはさまざまな情報が溢れているが、有益な情報にはなかなかゆき着くことはできないもの。しかし、実態のない不安に踊らされて損をするのは自分だ。イメージだけで判断せず、まずは国の制度や医療体制を知ることから始めてみよう。

※すべて雑誌掲載当時